为DIP量身打造监管考核制度

监管考核 实现4个目标

发挥医保资金的导向作用DIP通过大数据手段，建立主目录及辅助目录相互配合的科学应用体系，进而对治疗方法选择均衡性、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等形成客观的判断标准。将监管考核结果与支付水平挂钩，即可发挥医保政策的导向作用，推动医疗机构更好地回归区域定位，并提升学科发展、全面预算、绩效考核、质量管理等各领域的管理能级，实现基于DIP的价值医疗和成本管理。

鉴别并防止组别高套组别高套是各种按分值付费方式应用中最常见的违规行为。DIP利用医保医疗大数据，建立了对医疗机构在不同病种组合中资源使用波动的快速识别机制，形成对病种分值总量虚高的发现机制和量化评估机制。医保管理部门可以有针对性地进行审计核实，纠正医疗行为，促进事后监管向事前、事中的延伸，营造医疗机构公平竞争的环境，促进医疗机构基于功能定位合理有序发展。

提高医保基金使用效率实施DIP以后，病种在诊疗中所消耗的医疗资源越多，其分值就越高。定点医疗机构通过加强过程控制和成本管理，可以获得较为合理的补偿。医保部门通过奖优罚劣，可以控制不合理医疗费用，最终提高医保基金使用效率。

保障参保人利益DIP机制本身具有保障参保人利益的设计。例如，DIP采用全样本数据分析，可以完整地呈现疾病诊断治疗和医疗行为规范的现状；可以直接呈现新技术应用状况，利用动态调整机制快速适应医院服务能力和医疗技术应用的变化，有效缓解标准滞后对医院发展的约束；可以正向引导医疗机构对危重、疑难病例的合理收治，提升参保人满意度。

当DIP分值单价确定后，医疗机构就不再随意开不必要的检查和处方。监管和考核一方面要让DIP机制真正落地，另一方面也要注意防范医疗机构引导患者外购药物、耗材等行为，降低参保住院患者院外自付费药物带来的经济负担。

指标体系 瞄准8个“靶点”

DIP对医保的精细化管理提出了更高要求，对其监管和考核也需要不断创新，应充分利用信息化**和应用大数据技术。监管考核指标主要包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、成本管控和患者满意度等8个方面。

组织管理和制度建设DIP支付方式需要医疗机构和医保经办机构密切合作，医疗机构应建立相应的管理制度，在病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核等制度设计上要有配套措施，以保障DIP支付方式顺利有效运行。通过对组织管理和制度建设的考核，可以反映医疗机构在DIP改革中的参与度。

病案质量由于病案质量直接影响DIP分值和付费标准测算的准确性，因此要从病案首页的完整性、主要诊断填写准确率等方面对病案质量进行评价。

医疗服务能力要围绕病种分值（RW）、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标对医疗机构进行考核，一方面反映医疗机构的服务能力，另一方面可作为实施DIP的医疗机构间横向比较的指标。

医疗行为和医疗质量二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标，能够客观反映医疗机构的运营与诊治行为。对这些指标进行考核，有助于实现医保的智能监管。

成本管控药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标，可以客观反映出医疗机构是否在主动优化费用结构、减少不合理用药和检查。通过对这些指标的考核，确保医药费用上涨符合医院定位及技术的发展趋势。

保护需方合理需求动态跟踪每个病种病例的接收和转院情况，结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析，能够有效识别医疗机构推诿患者、抑制需求的情况；调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度，可以考核医疗机构是否因DIP改革而降低医疗服务质量。

各个DIP改革试点地区的具体指标体系，可结合当地实际情况对上述指标进行丰富和组合，以达到考核和激励作用的最大化。监督考核指标体系的内容还应针对实施过程中反映出的具体问题进行实时调整，以确保支付方式改革的正常推进和持续运转。

运行方式 监测与评价结合

试点地区基于监管考核指标体系，可通过可视化工具，提高考核结果的直观性，增强政府、医保、医院的洞察力和科学决策能力，提升管理的针对性、及时性与可及性，降低管理成本。同时，应形成对医疗机构医保违规乃至骗保行为的精准识别与定位，驱动医药卫生治理方式变革。

医保经办机构和实施DIP的医疗机构应对DIP的运行效果以月为单位进行日常监测。

一是监测病案首页质量和日常诊疗行为，重点包括病案首页填写的完整性、主要诊断选择的准确性和诊疗行为的规范性等。

二是监测付费标准合理性，在依据DIP标准对个案进行自动化匹配的基础上，形成对付费标准和实际住院费用的构成与偏离程度、不同诊治难易程度的病种结余情况的分析等，建立对费用结构、资源消耗的横向对比机制，对医疗机构费用偏离的干预机制，以及对偏差病历的发现机制。

三是监测医保住院常规运行指标，如对医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息的监测。

在日常监测的基础上，可每半年或一年，比照基线调查数据，对DIP改革实施效果进行周期性评价。

周期性评价应从医保住院医药费用整体情况、资源使用效率、医疗行为、医疗质量和参保患者满意度等维度进行综合评价，客观、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。

实施DIP机构考核要坚持考核与付费相结合，建立监管考核结果与病种分值年度清算挂钩的机制。如考核不合格，将扣除一定比例的质量保证金。在监管考核结果中，日常考核得分和定期考核得分应各占一定比例。

在实施DIP的医疗机构内部，可根据DIP监管考核结果制定相应的绩效分配办法，根据科室及个人的考评结果进行绩效分配，从而建立有效的激励机制，保障医保支付改革落实落细。