主任查房必备：这 8 项辅助检查须牢记！
时间：2020-06-05 05:48:29
栏目：养生
心内科工作，要搞懂的抽血指标有哪些?上级查房，刷刷地翻验单，看的又是哪几项？辅助搜检茫茫多，有 8 项抽血指标在心血管疾病中稀奇首要，本周「心内磨练」来给人人梳理一下～
脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP），由心肌细胞渗出，心室压力增高时渗出增多，检测指标包括 BNP 和 NT-proBNP。要点如下：BNP 阴性瞻望值很好，阴性的患者 94%～98% 不是心衰，如有气促，应该考虑肺部原因，如 COPD 急性发生。而 BNP 阳性瞻望值一般，阳性患者 2/3 是心衰，1/3 为非特异升高。BNP 非特异升高的首要原因包括：传染、肾功能不全、房颤。如合并非特异的影响成分，心衰的诊断需连络临床示意、胸片及心脏彩超等综合判断 [1]。不合岁数有不合的心衰诊断界值。以 NT-proBNP 为例，< 50 岁界值为 450 pg/mL；50～75 岁为 900 pg/mL；> 75 岁为 1800 pg/mL。BNP 越高，提醒心衰的短期及耐久预后更差 [2]。动态复查，BNP 下降，提醒心衰好转，反之，升高提醒心衰加重。出院时 BNP 下降跨越 30%，提醒心衰预后更好。肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是诊断急性心肌梗死的首要指标。肌钙蛋白在 2～4 小时起头升高，肌钙蛋白 T 持续 14 天，肌钙蛋白 I 持续 5～8 天。高敏肌钙蛋白比通俗肌钙蛋白更敏感，在发病后 1～3 h 起头升高。CK-MB 在急性心肌梗死 3～8 小时起头升高，2～3 天恢复正常。这些数据有助于判断心梗所处的时期。多部指南 [3-5] 认为肌钙蛋白（cTnI 和 cTnT）是诊断心肌坏死首选的心肌危险标记物，优于 CK-MB。然而，笔者认为肌钙蛋白必需和 CK-MB 连络来解读，首要因为肌钙蛋白非特异升高普及，狐疑多少。非特异原因最常见的有三：肾衰、传染与心衰。而 CK-MB 非特异升高相对少见。例如，在终末期肾病中肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I 升高的比例为 42% 和 15%，但 CK-MB 升高比例仅为 4%[6]。是以，当展现肌钙蛋白与 CK-MB 不一致的景遇，需要连络临床细心解读。血肌酐是评价肾功能最常用的指标，肌酐连络岁数和性别可用于估算肾小球滤过率（eGFR）。肾小球滤过率是今朝慢性肾脏病（CKD）分级的依据。肌酐水平虽首要反映肾功能景遇，但在心内科也非常首要，其要点如下：如临床发现肌钙蛋白、BNP 升高，需稀奇属意肌酐事实，排查非特异升高的景遇。凭证 2016 年欧洲血脂非常治理指南，慢性肾脏病 4～5 期（GFR < 30 mL/min/1.73m2）患者心血管风险为极高危，和已患冠芥蒂者评级一样。换句话说，严重的慢性肾脏病算是冠芥蒂的等危症。实际上，高达 30% 以上的慢性肾脏病患者合并冠芥蒂。是以，对于肌酐升高的患者，第一要留意筛查有无冠芥蒂，第二要预防冠芥蒂的发生（如他汀的使用）。心肾综合征在临床工作中较为常见，心衰引起肾灌注不足，可加重肾功能不全；反之，肾衰引起水钠潴留，利尿究竟差，加重心衰。是以，把稳衰加重时需按期复查肌酐；而肌酐升高的心衰患者，需亲切视察尿量，调整利尿剂的剂量或种类，需要时透析。有底细肾功能损害的患者若行冠脉介入，使用造影剂后，对比剂肾病的发生率可高达 25%[7]。肾功能越差，发生率越高。KDIGO 指南介绍 eGFR < 60 mL/min/1.73m2 的患者需要水化。溶剂应使用 0.9% 氯化钠，于术前 6～12 小时起头，以 1.0～1.5 mL/kg/h 的速度，水化至术后 12 小时。对比剂肾病常发生于术后 2～3 天，是以需按期复查肌酐。电解质混乱，与心律失常相关，个中最首要的就是钾离子。血清钾低于 3.5 mmol/L 称为低血钾，在心内科常见的原因为进食削减，或许近期使用利尿剂（降压或许是缓解心衰），心电图可见 u 波，心律失常以快速性为主，包括房早、室早、房速、室速等等。血钾高于 5.5 mmol/L 称为高钾血症，在心内科常见的原因为肾功能不全、保钾药物使用（ACEI/ARB，安体舒通）、过度补钾。例如，在肾功能不全的患者，使用 ACEI/ARB 或安体舒通时，需留意加上排钾利尿剂。心律失常以迟缓性为主，如窦性心动过缓，房室传导阻滞，严重可展现室速、室颤。心衰患者血钾应维持于 4.0～4.5 mmol/L，而不是 3.5mol/L 以上，为利尿剂的使用留出更多空间。低血钾合并高血压，需考虑醛固酮增多症。底细血钾低于 3.8 mmol/L，不应选用利尿剂作为肇端降压药物，有低血钾风险。低密度脂蛋白（LDL-C）可以说是心血管领域关注度最高的指标。举个例子，单是美国，不合学会同期的相关指南就有 4 部。欧洲和国内也有相关指南发布。关注度如斯高，是因为 LDL-C 是动脉粥样硬化（AS）致病的关键因子，也是核心的治疗靶点。今朝最首要的治疗用药是他汀类。然而，至于他汀什么时候用，怎么用，各大指南「斗殴」的景遇普及，分级指引也非常繁琐。笔者总结了简练实用的几点。1）二级预防：冠芥蒂、卒中和 TIA、外周血管病必需使用调脂药，LDL-C 方针值 1.8 mmol/L 以下。2）一级预防：糖尿病、慢性肾脏病者或 LDL 大于 4.9 mmol/L 者应积极使用调脂药。3）如不相符第 1、2 条，其他危险成分越多（包括高血压、抽烟、男性 ≥ 45 岁或女性 ≥ 55 岁），越应该考虑使用调脂药。高血糖、高血压、高血脂同为代谢综合征的组成部门，常合并展现，是以心内科的患者需属意血糖水平。如有空肚血糖受损或糖耐量非常，应完美 OGTT 及糖基化血红蛋白，筛查糖尿病。严峻来说，纯挚糖尿病或许尚未达到冠芥蒂「等危症」的水平。但耐久糖尿病（病史 ≥ 10 年）或许糖尿病加 1 个危险成分的个体未来发生冠芥蒂事件的风险与既往有冠芥蒂者相似 [8]。是以，这类患者一方面应积极防治 ASCVD 风险（应用他汀类把握），另一方面应考虑筛查是否患冠芥蒂（冠脉造影 or 冠脉 CTA）。高尿酸血症（HUA）即空肚血尿酸水平男性高于 420 μmol/L，女性高于 360 μmol/L。高尿酸血症亦是代谢综合症的示意之一，常合并高血压等心血管疾病展现。HUA 是心血管疾病的自力危险成分。然而，今朝尚无循证医学证据浮现降低血尿酸可降低心血管事件风险。利尿剂削减尿酸渗出，可诱发痛风。是以，高血压合并高尿酸血症患者，慎用利尿剂；心衰合并高尿酸患者，小心利尿剂诱发痛风发生。
